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I linfomi maligni sono tumori del sistema linfatico, per lo piu’ ad andamento cronico o subacuto, caratterizzati dalla proliferazione neoplastica dei linfociti di tipo B o di tipo T.

Si suddividono in due categorie:

  • Linfomi di Hodgkin (morbo di Hodgkin)
  • Linfomi non-Hodgkin

I linfomi di Hodgkin (descritti per la prima volta nel 1832 da Thomas Hodgkin) rappresentano circa l’10-15% di tutti i linfomi diagnosticati ogni anno.

INCIDENZA

Anche se l’incidenza dei linfomi di Hodgkin si è costantemente ridotta nel corso degli ultimi 30 anni, in Italia si ammalano ogni anno di linfoma di Hodgkin circa 5-7 persone ogni 100.000 abitanti, con una lieve prevalenza nei soggetti di sesso maschile (soprattutto dopo i 25 anni di età).

SINTOMI E SEGNI

Tra i sintomi e i segni del linfoma di Hodgkin si osservano:

– Ingrossamento non dolente delle ghiandole linfonodali, più frequentemente a livello laterocervicale (collo), sovraclaveare, ascellare, o inguinale.

– Stanchezza persistente

– Febbre ricorrente

– Sudorazioni, soprattutto notturne

– Prurito ingravescente

– Perdita di peso

CAUSE

Sebbene siano state avanzate diverse ipotesi sulla possibilità che alcuni fattori ambientali, in particolare di tipo occupazionale, possano contribuire a causare l’insorgenza dei linfomi di Hodgkin, al momento attuale non esistono dimostrazioni precise in merito. Una possibile eziologia virale trova sostegno nella osservazione che alcuni casi di linfoma di Hodgkin sono associati all’infezione con il virus di Epstein-Barr; ciò nonostante, il ruolo preciso di questo virus nel causare una predisposizione o l’insorgenza della malattia è ancora oggetto di studio.

L’incidenza del linfoma di Hodgkin è maggiore nei soggetti sieropositivi per il virus HIV; tuttavia questo virus non sembra essere direttamente implicato nella genesi del tumore.

 DIAGNOSI

La diagnosi di linfoma di Hodgkin necessita di una biopsia eseguita a livello di un linfonodo ingrossato o di un organo non linfatico interessato dalla malattia. All’esame microscopico è possibile osservare la presenza di cellule caratteristiche, denominate cellule di Reed-Sternberg, o di cellule di Hodgkin. Oltre a queste cellule, nelle sedi interessate dal linfoma di Hodgkin si osserva una importante proliferazione di linfociti normali, di significato reattivo. In alcuni casi, poi, una conferma diagnostica può essere ottenuta grazie all’esecuzione di un esame particolare, chiamato ”immunofenotipo” (ossia la determinazione di particolari caratteristiche della superficie cellulare mediante citofluorimetria). Dal punto di vista istologico, esistono 4 sottotipi di linfoma di Hodgkin: predominanza linfocitaria; sclerosi nodulare; cellularità mista; deplezione linfocitaria.

STADIAZIONE (estensione della malattia)

Oltre ad un accurata visita medica, per determinare l’estensione della malattia al momento della diagnosi è necessario sottoporre il paziente a varie indagini strumentali, che nella maggior parte dei casi includono la Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) o la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN). Queste indagini permettono di determinare con esattezza la localizzazione, la dimensione, e la distribuzione delle linfoghiandole interessate dalla malattia, e se vi è il coinvolgimento di organi non linfatici (polmone, fegato, sistema nervoso). Altre indagini utili a definire l’estensione della malattia sono gli esami ematochimici (in particolare l’emocromo e i test di funzionalità epatica) e l’esame del midollo osseo. Al termine di queste indagini, il paziente viene assegnato ad uno “stadio” di malattia:

  • Stadio I: apparente coinvolgimento di un’unica ghiandola linfonodale, o di un singolo organo extralinfonodale.
  • Stadio II: coinvolgimento di due o più stazioni linfoghiandolari vicine l’una all’altra (ad es: tutte nel collo e nel torace, oppure tutte nell’addome).
  • Stadio III: coinvolgimento di multiple stazioni linfoghiandolari sia a livello sovradiaframmatico (collo/torace) che sottodiaframmatico (addominale o inguinale).
  • Stadio IV: coinvolgimento esteso di multiple stazioni linfonodali e di altri organi extra-linfonodali, come ad esempio i polmoni, il fegato, o le ossa.

Ognuno di questi quattro stadi della malattia viene a sua volta suddiviso in due categorie, chiamate “A” o “B”, a seconda della presenza o assenza di sintomi sistemici (febbre, sudorazioni profuse, prurito, perdita di peso).

L’estensione della malattia (stadio) e la presenza di sintomi B sono determinanti per scegliere il tipo di trattamento, che può essere più o meno aggressivo (radioterapia, chemioterapia, o entrambi).

TERAPIA E SOPRAVVIVENZA

Il trattamento del linfoma di Hodgkin comprende la chemioterapia che può essere associata alla radioterapia a seconda dello stadio di malattia o la presenza di una massa tumorale dimensionalmente importante (“bulky”, > 5 cm di diametro).

La radioterapia viene di solito effettuata su larghe sezioni del corpo (collo e torace, addome, o pelvi), in modo da comprendere nel campo irradiato sia il linfonodo interessato dal processo neoplastico che i linfonodi circostanti apparentemente normali, nei quali piccoli aggregati di cellule maligne possono essere migrati attraverso i vasi linfatici. La radioterapia si avvale di macchine capaci di produrre radiazioni elettromagnetiche ad alta energia. Per ridurre al minimo gli effetti collaterali del trattamento radiante, gli organi non interessati dalla malattia (come i polmoni o il fegato) vengono schermati con delle particolari protezioni in piombo.

La chemioterapia utilizzata per la cura del linfoma di Hodgkin si avvale per lo più della combinazione di più farmaci chemioterapici. Lo schema maggiormente utilizzato  in prima linea si basa sull’associazione di  un’antraciclina (doxorubicina) con la bleomicina, la vinblastina, e la dacarbazina (ABVD).Un altro schema terapeutico comune più intenso e più tossico rispetto ad ABVD si chiama BEACOPP e prevede l’associazione di bleomicina, etoposide, doxorubicina, ciclofosfamide, vincristina, procarbazina, prednisone. Tale schema viene riservato solitamente per le malattie più avanzate.  L’efficacia della terapia dipende in gran parte dall’età del paziente e dall’estensione della malattia (stadio) al momento della diagnosi; in genere, il 75-80%% dei pazienti raggiunge la guarigione. In caso di malattia progressiva e insensibile ai trattamenti prima descritti, si può ricorrere a trattamenti chemioterapici più aggressivi seguiti dal trapianto di cellule staminali emopoietiche autologhe (cioè provenienti dallo stesso paziente) con delle percentuali di guarigione prossime del 50%. Anche in presenza di una malattia refrattaria o recidivata dopo una terapia di seconda linea esistono oggi dei farmaci di nuova generazione in grado di ridurre la malattia efficacemente consentendo di effettuare un trapianto di cellule emopoietiche allogeniche (cioè daun donatore) che rimane in questa situazione l’unica strategia terapeutica in grado di guarire chi ha fallito il trapianto autologo.

I due nuovi farmaci che fino ad oggi hanno dimostrato la miglior efficacia si chiamano brentuximab vedotin, un anticorpo in grado di attaccare le cellule tumorali, e nivolumab o pembrolizumab. Questi ultimi due composti sono anticorpi in grado di “risvegliare” il sistema immunitario del paziente in modo tale da renderlo capace di attaccare il linfoma. Nei prossimi anni si cercherà di combinare questi farmaci con le terapie già esistenti in modo tale da aumentare la percentuale di guarigione nelle prime linee di terapia.

Dott. Alberto Mussetti

Specialista Ematologo

s.c. Ematologia – Trapianto di Midollo Osseo Dipartimento di Ematologia ed Onco-ematologia pediatrica Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori

Fonte: National Cancer Institute

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