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Nonostante l’approccio terapeutico alla LMC si sia molto evoluto nel tempo, gli effetti collaterali hanno spesso conseguenze pesanti sulla qualità della vita dei pazienti. Con il giusto metodo, però, si può trovare la terapia più efficace e meno dolorosa per il malato…

Dr.ssa Alessandra Iurlo
Responsabile UOS “Sindromi Mieloproliferative” Ematologia, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Globalmente la Leucemia Mieloide Cronica (LMC) rende ragione del 15-20% di tutti i casi di leucemia diagnosticati in età adulta. In particolare in letteratura viene riportata un’incidenza annua di circa 1.1-1.8 nuovi casi ogni 100.000 persone, con un’età mediana al momento della diagnosi di 50-60 anni e un rapporto tra maschi e femmine pari a circa 1.4:1.

Che cos’è la Leucemia Mieloide Cronica?

La LMC appartiene al gruppo delle neoplasie mieloproliferative ed è caratterizzata da una traslocazione cromosomica peculiare, t(9;22) (q34;q11.2), che dà origine ad un nuovo cromosoma chiamato cromosoma “Philadelphia”: quest’ultimo porta alla fusione di due geni (BCR-ABL1) che a loro volta codificano per una proteina anomala. Tale proteina di fusione ha un’elevata attività tirosin-chinasica responsabile di una proliferazione cellulare incontrollata.

Come si cura?

Fino a poco più di dieci anni orsono, l’approccio terapeutico di questa patologia era in buona sostanza limitato a farmaci quali busulfano, idrossiurea e citosina arabinoside che avevano unicamente l’effetto di controllare i valori dell’emocromo. Successivamente è stato utilizzato l’interferone, capace di agire parzialmente anche sul clone neoplastico.

Con l’introduzione nell’armamentario terapeutico di una nuova classe di farmaci, quali gli inibitori delle tirosin-chinasi (TKI), è cambiata radicalmente la prognosi di questi malati; questi farmaci sono infatti in grado di interferire con l’interazione fra l’oncoproteina BCR-ABL1 e la fonte di energia per la replicazione cellulare (ATP) con un alto grado di selettività, bloccando così la proliferazione del clone neoplastico. Tale “target-therapy” ha cambiato profondamente la storia naturale di questa patologia, portando il tasso di sopravvivenza a 10 anni dal 20 all’80-90%.

Quali sono gli effetti collaterali della terapia?

Sebbene la sopravvivenza globale dei soggetti affetti da LMC e responsivi ai TKI sia simile a quella della popolazione generale di pari età e sesso, non si può negare il fatto che questi pazienti richiedono una terapia “quo ad vitam”, con un inevitabile impatto sulla loro qualità di vita. In particolare i più frequenti eventi avversi descritti in corso di terapia con il primo dei TKI, imatinib, comprendono edemi declivi e periorbitari, nausea, crampi muscolari e dolori muscolo-scheletrici. Più recentemente, altri TKI cosiddetti di seconda generazione (dasatinib, nilotinib e bosutinib), sono stati approvati per il trattamento della LMC e ognuno di essi presenta un profilo di tossicità del tutto peculiare, rappresentato primariamente dal versamento pleurico e solo più raramente dall’ipertensione polmonare nel caso di dasatinib, e da eventi di natura cardiovascolare quali le arteriopatie obliteranti periferiche, oltre che da alterazioni glico-metaboliche nel caso di nilotinib. Per quanto riguarda bosutinib, effetto avverso caratteristico è la diarrea. Abbiamo poi a disposizione un ulteriore inibitore cosiddetto di terza generazione, ponatinib, che pur a fronte di un importante efficacia anche in casi non responsivi ai precedenti TKI, può avere una tossicità non trascurabile sull’apparato cardiovascolare. La stanchezza (fatigue) è invece un sintomo comune riportato per tutti i farmaci. Da diversi studi condotti sull’argomento è emerso infatti come quest’ultima rappresenti il fattore maggiormente in grado di influenzare negativamente la qualità della vita.

È possibile ridurre l’impatto della terapia sulla qualità della vita dei pazienti?

Sebbene gli effetti collaterali siano perlopiù di lieve entità, quando prolungati nel tempo, finiscono con l’interferire significativamente con le attività di base della vita quotidiana del paziente, compromettendone la qualità della vita, e questo in maniera ancora più spiccata nel caso di pazienti giovani. Questi ultimi infatti, oltre a dover assumere il farmaco per un tempo decisamente più lungo, hanno difficoltà nell’adattarsi all’idea di “essere malati”. A prescindere da quale sia il farmaco che viene scelto per il trattamento di prima linea, una corretta gestione degli effetti collaterali e, qualora non sufficiente anche il cambiamento del farmaco in corso, rappresenta un elemento di importanza critica per il buon esito della terapia della LMC. A questo scopo, è indispensabile uno stretto monitoraggio della sintomatologia riferita dal paziente, eventualmente anche mediante l’impiego di appositi questionari atti a fornire un’accurata valutazione della severità dei sintomi e dello stato di salute globale del singolo individuo. Tale modus operandi è ancora più importante se si tiene conto del fatto che, al pari di quanto già dimostrato nel caso dei tumori solidi, anche nella LMC talvolta si tende a sottovalutare i sintomi. In particolare, un recente studio condotto dal GIMEMA con il supporto dell’AIL, su 422 pazienti affetti da LMC e in terapia con imatinib, ha riportato un tasso di concordanza fra medico e paziente piuttosto basso, compreso fra il 34 e il 66% dei casi, in termini di percezione della gravità dei sintomi, soprattutto per ciò che concerne fatigue, crampi muscolari e dolori osteo-articolari. Per quanto riguarda, invece, lo stato di salute globale del paziente, il tasso di concordanza non superava il 26%, con una sovrastima dello stesso da parte del medico documentata in circa il 67% dei casi.

Cosa può fare il medico? E come deve comportarsi il paziente?

La mancata attitudine da parte del clinico a considerare la reale entità e, qualora necessario, a trattare eventi avversi anche lievi, può determinare una parallela sottostima del rischio di sospensione anche solo temporanea del trattamento. Precedenti studi hanno infatti dimostrato come il voler evitare eventi avversi fastidiosi rappresenti la causa principale di non-aderenza intenzionale alla terapia della LMC, con inevitabili conseguenze in termini di risposta ai TKI. Alla luce dei dati attualmente disponibili, possiamo allora affermare che la raccolta routinaria dei sintomi riferiti dai pazienti nel corso della comune pratica clinica può migliorare significativamente la comprensione degli stessi da parte della classe medica. In questo senso, un valido aiuto può essere rappresentato da due questionari messi a punto appositamente per i pazienti affetti da LMC: si tratta dell’MD Anderson Sympton Inventory (MDASI)-CML e dello European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) QLQ-CML24. Il corretto utilizzo di questi strumenti, che i pazienti non devono vedere come una perdita di tempo, non potrà che migliorare la capacità dei medici di identificare il reale impatto che i sintomi hanno sulla qualità di vita dei loro pazienti, con conseguente ottimizzazione della terapia per ciascuno di essi. Analogamente sarebbe di indubbia utilità fare ricorso a programmi di supporto psico-sociale, allo scopo di ridurre ogni eventuale limitazione nello svolgimento delle loro attività quotidiane, sia di carattere ludico che lavorativo.

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