Piastrinopenia Autoimmune

DEFINIZIONE

La piastrinopenia autoimmune (ITP) è una malattia caratterizzata dalla riduzione del numero di piastrine (PLT <100.000/mmc) circolanti a causa della loro distruzione nel sangue periferico per la presenza di autoanticorpi

La malattia ha un’incidenza stimata con un valore compreso tra 1,6 e 3,9 casi per 100.000 persone per anno.

FASI DI MALATTIA

Vi sono 3 diverse fasi di malattia:

• “Piastrinopenia di nuova insorgenza-diagnosi”: comprende le forme di piastrinopenia autoimmune dalla diagnosi fino ai 3 mesi successivi;
• “Piastrinopenia persistente”: indica i casi nei quali non si osserva una remissione spontanea o dopo trattamento in un periodo compreso tra 3 e 12 mesi dalla diagnosi;
• “Piastrinopenia cronica”: termine utilizzato per i pazienti con conta piastrinica persistentemente < 100.000/mmc dopo 12 mesi dalla diagnosi.

EZIOLOGIA

L’ITP può essere PRIMARIA o SECONDARIA.

L’ITP PRIMARIA è dovuta alla produzione di autoanticorpi diretti contro le proteine della membrana piastrinica e contro i megacariociti (i precursori delle piastrine nel midollo osseo); recenti acquisizioni nella comprensione della ITP ci suggeriscono che la patogenesi è molto più complessa, coinvolgendo anche un’alterazione dell’immunità cellulo-mediata (che determina una distruzione delle piastrine all’interno della milza), dei linfociti T e un’alterazione di alcuni meccanismi fisiologici come la desialilazione epatica. Questi meccanismi così complessi ed in parte forse ancora sconosciuti, ci spiegano come mai alcuni pazienti non rispondono o ottengono una risposta parziale ad alcuni trattamenti ad oggi disponibili

Frequentemente l’ITP insorge successivamente ad un’infezione virale, talora decorsa in modo inapparente. L’infezione probabilmente agisce da “trigger” attivando il sistema immunitario che in modo errato si attiva contro le piastrine.

L’ITP SECONDARIA insorge nel contesto di altre malattie: autoimmuni, reumatologiche, neoplastiche e/o infiammatorie.

SINTOMI E DECORSO

La patologia è caratterizzata nella maggior parte dei casi da una riduzione rapida del numero di piastrine che raggiungono valori molto bassi (piastrine < 20.000 /mmc) e determinano

l’insorgenza di una diatesi emorragica acuta. Le manifestazioni emorragiche più frequenti sono:

cutanee: petecchie diffuse su tutta la superficie corporea ed ecchimosi spontanee o conseguenti a traumi di lieve entità;

mcose: epistassi, gengivorragia, lesioni al cavo orale, melena, ematuria, lesioni congiuntivali, menorragia.

DIAGNOSI

Ad oggi l’ITP è una diagnosi di esclusione, significa che non esite un test di laboratorio o un parametro clinico che ci permette di porre diagnosi di ITP con accuratezza, quindi è necessario richiedere alcuni esami che ci permettono di escludere altre cause di piastrinopenia. Si richiedono quindi esami ematici ed esami radiologici per escludere patologie infettive, infiammatorie, oncologiche, reumatologiche, midollari. In casi particolari, all’esordio, si richiede la valutazione osteomidollare per escludere malattie primitive del midollo osseo (es. leucemie, linfomi), altrimenti tale esame si richiederà solo se il paziente non sarà responsivo alla terapia di prima linea.

PROGNOSI

La mortalità in generale è molto bassa, ma la malattia può influire sulla qualità di vita dei pazienti.

TERAPIA

Il principale obiettivo della terapia è quello di ridurre il rischio emorragico e quindi di mantenere il numero di piastrine a livelli non pericolosi per la salute del paziente. Il trattamento di prima linea consiste nel trattamento steroideo, che viene associato a immunoglobuline policlonali nei casi più severi con gravi sanguinamenti, per consentire una rapida risalita dei valori di piastrine.

Ad oggi sono disponibili diverse opzioni terapeutiche per i pazienti che non rispondono al trattamento di prima linea o che ricadono:

Agonisti del recettore della trombopoietina -TPO mimetici-: eltrombopag o avatrombopag (per via orale) oppure romiplostim (per via sottocutanea), farmaci analoghi della trombopoietina che aumentano la produzione di piastrine a livello del midollo osseo. Spesso questi farmaci vengono preferiti come trattamento di seconda linea. Tra gli effetti collaterali da segnalare un lieve aumento del rischio trombotico.

Fostamatinib: farmaco da poco disponibile che agisce bloccando la distruzione delle piastrine a livello della milza e riducendo la produzione di anticorpi anti piastrine.

Splenectomia, cioè la rimozione della milza, l’unica opzione chirurgica ad oggi disponibile.

La splenectomia è un intervento a maggior rischio negli anziani gravato inoltre da un aumentato rischio infettivo e trombotico. Deve essere quindi preceduta dalle vaccinazioni anti-pneumococcica, anti-meningococcica e anti-Haemophilus

Rituximab: anticorpo monoclonale diretto contro i linfociti B che producono gli anticorpi anti piastrine.

Farmaci immunosoppressori, come ciclosporina o micofenolato utilizzati generalmente solo nelle forme refrattarie in associazione ad altri trattamenti. Tali farmaci richiedono un attento monitoraggio da parte dello specialista ematologo per i possibili effetti collaterali

Nelle ITP secondarie invece l’obiettivo primario è quello di trattare e risolvere la malattia di base.

Dott.ssa Francesca Binda
UOC Ematologia, Ospedale di Legnano, ASST Ovest Milanese